Accident du travail : la CNAMTS fait le point sur le traitement des déclarations d’accident du travail

Une circulaire de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Sociaux (CNAMTS) fait le point sur les principes à respecter par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) à compter du 1er janvier 2019 lorsqu’elles doivent se prononcer sur le caractère professionnel ou non de l’accident d’un salarié.
 
 

  1. La formulation de réserves par l’employeur
 Pour rappel, si l’employeur n’a pas à se faire juge du caractère professionnel de l’accident de travail d’un salarié qu’il doit déclarer dès qu’il en a eu connaissance, il peut formuler des réserves sur ce caractère professionnel dès la déclaration de l’accident.
 
En présence de telles réserves, la Caisse d’assurance maladie doit tenir l’employeur informé de l’enquête menée, et rendre sa décision de prise en charge ou de refus de prise en charge après lui avoir adressé, ainsi qu’à la victime, un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident.
 
Ces réserves, qui doivent être motivées par l’employeur, sont listées par la circulaire :
  • L’employeur conteste que l’accident a eu lieu ou conteste qu’il a eu lieu au temps et au lieu de travail, en justifiant sa contestation par un élément de contexte (l’employeur relève des invraisemblances dans la déclaration du salarié concernant l’endroit où l’accident aurait eu lieu ou la chronologie des faits).
  • L'employeur constate, en cas d’accident de trajet, que le salarié a fait un détour ou s’est arrêté pendant le trajet entre son domicile et son lieu de travail ou que son trajet concerne un lieu de résidence ou de restauration inhabituel.
  • L'employeur fait état d’une activité personnelle du salarié en mission au moment de l’accident.
  • L’employeur relève une cause totalement étrangère au travail susceptible de rompre le lien de subordination avec l’employeur (le salarié a un accident alors qu’il a quitté son poste de travail pendant l’horaire de travail pour s’isoler dans un coin de l’atelier et se blesse en sciant un objet personnel).
  • L’employeur invoque une absence de témoin anormale compte tenu des circonstances de l’accident.
  • L’employeur invoque un état pathologique antérieur dont il justifie avoir eu connaissance par la victime ou par le témoignage d’un tiers. 
  • L’employeur signale la déclaration tardive de l’accident par la victime alors que l’accident a eu lieu aux horaires habituels de travail, ou qu’un membre de l’encadrement est présent au moment de l’accident.
  • L’employeur signale l’établissement tardif (au-delà de 72h de l’accident) du certificat médical initial par le médecin traitant du salarié victime.
  • L’employeur invoque la faute intentionnelle du salarié ayant entraîné l’accident, et l’explique (ex: le salarié a provoqué une altercation avec un autre salarié, au cours de laquelle il est lui-même blessé, ou le salarié se blesse en dégradant volontairement du mobilier de l’employeur).

  1. Les CPAM doivent procéder à une enquête et/ou à l’envoi de questionnaires à l’employeur et à la victime sur les circonstances et la cause de l’accident, notamment dans les cas suivants :
  • accident mortel ;
  • accident pour lequel la déclaration a été établie par la victime ;
  • accident comportant un trouble psycho-social, pour lequel aucun fait accidentel n’est identifié (crise de larmes, craquage, hurlement, stress, burn-out...) ;
  • dossier signalé par l’employeur, via des réserves motivées ;
  • dossier à risques.
 
  1. Les CPAM doivent procéder à une enquête et/ou à l’envoi de questionnaires même en l’absence de réserves par l’employeur, dans les cas suivants :
  • incohérence entre les circonstances décrites sur la déclaration d’accident et le certificat médical initial en cas de déclaration tardive de l’accident à l’employeur par la victime et/ou d’absence de témoin ;
  • incohérence entre les circonstances de l’accident et la date du constat médical des lésions (certificat médical établi au-delà d’un délai de 7 jours hors hospitalisation) ;
  • accident intervenu hors temps et lieu de travail ;
  • mention sur la déclaration ou le certificat médical initial d’un accident de trajet laissant supposer un accident survenu en dehors du trajet protégé (notamment mention d’un détour ou horaires qui ne "collent pas", constat d’un détour de plus de 20 km).
Circulaire Cnam 14-2018 du 12 juillet 2018 publiée sur le site Ameli

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